Negativa de Cirurgias de Alta Complexidade: O Que Fazer?

A negativa de cobertura de cirurgias de alta complexidade pelos planos de saúde é uma realidade que afeta muitos brasileiros. Esse tipo de situação pode gerar grande frustração e ansiedade, especialmente quando a cirurgia é essencial para a saúde e bem-estar do paciente. Neste post, vamos abordar as principais razões pelas quais essas negativas ocorrem, os direitos dos consumidores e como proceder caso você se encontre nessa situação.

Por Que os Planos de Saúde Negam Cirurgias de Alta Complexidade?

Existem várias razões pelas quais um plano de saúde pode negar a cobertura de uma cirurgia de alta complexidade, incluindo:

1. Interpretação Restritiva do Rol da ANS:

   O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define os procedimentos mínimos que os planos de saúde devem cobrir. No entanto, a interpretação desse rol pode ser restritiva, levando à negativa de procedimentos que, na visão do plano, não estão claramente especificados.

2. Alegação de Carência:

   Se a cirurgia for solicitada durante o período de carência do plano de saúde, a cobertura pode ser negada. A carência é o período inicial após a contratação do plano em que certos procedimentos não são cobertos.

3. Doenças Preexistentes:

   Se o plano de saúde identificar que a cirurgia está relacionada a uma doença preexistente não declarada no momento da contratação, a cobertura pode ser negada.

4. Rede Credenciada:

   A negativa pode ocorrer se a cirurgia for realizada fora da rede credenciada do plano de saúde, exceto em casos de urgência e emergência.

5. Alegação de Procedimento Experimental:

   Alguns planos de saúde podem alegar que a cirurgia solicitada é experimental ou não comprovada cientificamente, mesmo que seja amplamente aceita pela comunidade médica.

Seus Direitos como Consumidor

Os consumidores têm direitos garantidos pela legislação brasileira, incluindo o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98). Alguns dos principais direitos incluem:

• Cobertura de Procedimentos do Rol da ANS: Os planos de saúde são obrigados a cobrir todos os procedimentos listados no Rol da ANS.

• Direito à Informação: O consumidor tem o direito de receber informações claras e precisas sobre a cobertura do plano de saúde.

• Direito à Saúde: A saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição Federal, e os planos de saúde devem garantir o acesso a tratamentos necessários.

O Que Fazer em Caso de Negativa de Cirurgia?

Se você teve a cobertura de uma cirurgia de alta complexidade negada pelo seu plano de saúde, siga os passos abaixo:

1. Solicite a Negativa por Escrito:

   Peça ao plano de saúde que forneça a negativa por escrito, detalhando os motivos da recusa.

2. Consulte um Advogado Especializado:

   Procure um advogado especializado em direito à saúde para avaliar o seu caso e orientar sobre as medidas legais cabíveis. Você pode falar com a gente clicando aqui Falar com Advogado

3. Registre uma Reclamação na ANS:

   A ANS é o órgão regulador dos planos de saúde no Brasil. Você pode registrar uma reclamação através do site da ANS ou pelo telefone 0800 701 9656.

4. Ação Judicial:

   Em muitos casos, é necessário ingressar com uma ação judicial para garantir o seu direito à cobertura da cirurgia. A Justiça tem se mostrado favorável aos consumidores em muitos desses casos, principalmente quando existe indicação específica para a realização do procedimento como sendo opÇão de tratamento eficaz para o caso clínico do paciente.

Conclusão

A negativa de cobertura de cirurgias de alta complexidade é um problema sério que pode comprometer a saúde e a qualidade de vida dos pacientes. Se você está enfrentando essa situação, não hesite em buscar ajuda jurídica.

Para mais informações e orientações, entre em contato com nossa equipe de advogados especializados em direito à saúde. Estamos aqui para ajudar você a garantir o seu direito à saúde e ao tratamento adequado: Falar com Advogado